.RU

Пора лечить(«Итоги» № 50/07) ^ Олег Сулькин - Обзор центральной российской прессы по социальной тематике.



Пора лечить


(«Итоги» № 50/07)

^ Олег Сулькин

"В медицину все больше и больше идут холодные, рациональные специалисты, не способные исцелять... Этим людям не место в профессии, им бы на Уолл-стрит", - говорит выдающийся американский кардиолог Бернард Лаун, ярый критик коммерциализации врачевания

Не секрет, что на американскую модель медицины в России многие смотрят как на пример для подражания и мечтают чуть ли не целиком ее импортировать. В то же время немногие в нашей стране осведомлены, что саму систему здравоохранения США в последнее время резко критикуют изнутри за излишнюю технологичность, коммерческий расчет и безразличие к пациенту. Главный киношный смутьян Майкл Мур выпустил фильм под названием "Здравозахоронение" (Sicko), где по-крупному наехал на хваленую американскую медицину, раскритиковав ее в пух и прах. Скандал был нешуточный. Но в США у Мура нашлись единомышленники даже среди медиков. Есть в пригороде Бостона Бруклайне Центр лечения сердечно-сосудистых заболеваний Бернарда Лауна. Его основатель и глава, 86летний доктор Лаун - выдающийся кардиолог, сопредседатель международного движения "Врачи мира за предотвращение ядерной войны", удостоенного Нобелевской премии мира, практикует уже больше сорока лет. Он изобрел такие замечательные технические штучки, как дефибриллятор и кардиовертор, вошедшие в арсенал кардиологии. В одной из своих книг, "Утраченное искусство врачевания", которая переведена на десятки языков, Бернард Лаун резко критикует американское здравоохранение и самих докторов. Об этом он рассказал в интервью "Итогам".

- Доктор Лаун, вы же не станете отрицать, что американская медицина остается самой передовой в мире? Вы сами приложили руку к ее лидерству...

- Это так, я вовсе не умаляю заслуг. Но в целом как отрасль здравоохранение в США переживает, по моему убеждению, глубокий кризис. Лечение стало сводиться к использованию достижений медицинской науки. А когда абсолютизируется наука, теряется из виду человек. Врачи концентрируют внимание на дисфункции какого-то органа - сердца, легких, печени или почек. Но отчего возникло заболевание? 80 процентов болезней, заставляющих обращаться к врачу, имеют первопричиной жизненные тяготы и стрессы. У человека нелады с женой. Он ненавидит свою работу, разочарован в жизни. Или, допустим, в отчаянии, что его сын - алкоголик. Но когда он приходит к врачу-прагматику, тот видит в пациенте лишь носителя конкретного заболевания, а "лирика" его не волнует. Однако больна не только определенная часть тела, человек нездоров в целом, его организм разладился как система. И знание всего этого очень важно для успешного лечения.

- Чем плохо увлечение технологическими новинками? Ведь стольким людям они спасли жизнь.

- Врачи, современные фаусты, заключили сделку с наукой и технологией. Многими из них - я вовсе не обвиняю всех! - движет коммерческий расчет, а нередко даже алчность, стяжательство. И врача к этому подталкивают жесткие экономические условия. Когда я принимаю пациента, то получаю 60-70 долларов в час. Но если я запускаю ему в сердце трубку для прочистки сосудов, то получаю за несложную операцию 2-3 тысячи долларов. Иначе говоря, общество во много крат выше оплачивает использование технологии, чем мастерство межличностного общения. Как следствие - американские врачи забыли искусство врачевания. А в моем понимании это заинтересованный диалог двух экспертов. Врача и пациента. Да-да, и пациента, главного знатока собственной болезни, кровно заинтересованного в успехе лечения.

- Врачи в Америке хорошо зарабатывают, потому и приток в эту сферу стабильно высок. Налицо стимулы для профессионального роста и честной конкуренции. Почему же эти факторы не работают?

- В медицину все больше и больше идут холодные, рациональные специалисты, не способные исцелять, не способные вступать в доверительные отношения с пациентом. Этим людям не место в профессии, им бы на Уолл-стрит. К сожалению, из-за притока таких людей репутация врачей сегодня чрезвычайно низка.

- Правда ли, что нередко операции на сердце, в том числе шунтирование, назначаются лишь из коммерческих соображений?

- Увы, правда. Еще в 1970 году на основании клинических наблюдений я пришел к выводу, что терапевтическое лечение сосудистых заболеваний не менее эффективно, чем хирургия и ангиопластика. 70 процентов сердечных больных ничего не выигрывают от хирургических операций.

- Я не ослышался - 70 процентов?

- Да. И это острейшая проблема американской кардиологии! В середине 90х годов в нашем центре мы наблюдали 800 пациентов, страдавших тяжелыми заболеваниями сосудов. Из этой группы мы рекомендовали хирургическое вмешательство лишь 9 (!) процентам больных. Вы не подумайте, я не против технологии, я не луддит. Но критерии отбора на операцию у нас в клинике очень жесткие. Все остальные получают терапию. Это те самые пациенты, которым лечащие врачи устрашающе внушали: "У вас в груди бомба с часовым механизмом", "Вы живете на вулкане", "Ваши дни сочтены" и тому подобное. Смертных случаев в этой группе - 1,3 процента в год. Много это или мало? Сравните: в США смертность при операциях на сердце - 3,1 процента. В методах терапии произошла революция, и впервые стало возможным остановить рост сосудистых заболеваний. А знаете, сколько времени у нас в центре длится прием каждого пациента? Примерно час. И эта неспешность оказывается очень экономичной. В большинстве случаев тесты уже не нужны. Надо, чтобы врачи снова заговорили с пациентами. Пока же многие из них как кулинары, готовящие по поваренной книге. Им надо напоминать, что 80 процентов важной информации о состоянии здоровья пациента, ведущей к правильному диагнозу, врач получает из истории болезни, 10 процентов - из физического осмотра, 5 процентов из простых тестов (анализ крови, измерение кровяного давления, рентген и т. п.) и еще 5 процентов из дорогостоящих технологических тестов.

- Как же американской медицине выходить из кризиса?

- Американская медицина - высокотехнологичный, узкоспециализированный, очень дорогостоящий способ достичь банкротства. Америка не может позволить себе свою медицину, потому что она стоит непомерно дорого и малоэффективна. Давняя попытка кардинальной реформы здравоохранения, инициатором которой выступила Хиллари Клинтон, провалилась из-за усиленного противодействия могучих страховых компаний. Они организовали массированную кампанию в прессе. Американцев запугивали: вам будут навязывать лечащего врача, с вами будут обращаться как со скотом.

- Что же нужно?

- Чтобы врачи получали заработную плату. Понимаете, заработную плату! Я не хочу, чтобы доктора голодали. Но они не должны получать деньги от больных людей, не должны богатеть на чужих несчастьях. Чтобы у молодых людей формировалось чувство нации, надо, чтобы все имели равные права на охрану здоровья. Вы только вдумайтесь: 45 миллионов американцев лишены какой-либо медицинской помощи, а 30 миллионов получают ее лишь в экстренных случаях. Спросите любого таксиста в Нью-Йорке, есть ли у него медицинская страховка, он ответит - нет. В богатейшей стране мира, которая тратит два триллиона долларов в год на медицину, четверти населения не гарантирована медицинская помощь.

- Но посмотрите, доктор Лаун, в Канаде, где действует государственная система здравоохранения и у всех граждан вроде бы равные права на медицинское обслуживание, люди тоже не перестают жаловаться. Скажем, на долгие, многомесячные очереди на тесты и операции.

- Минуточку, минуточку. Я бывал в Канаде много раз. Разве это плохо, когда всем гарантирована медицинская помощь? Задумайтесь, как создается у людей чувство общности, чувство нации? Появится ли оно, если люди не помогают друг другу в тяжелую минуту? Да, у нас в Америке помогают, но кто и кому? Помогают самые жадные самым нуждающимся (по-английски это звучит очень хлестко - the greedy help the needy. - "Итоги"). Демократизм канадской медицины - неоспоримый ее плюс, он зат-мевает все минусы. Кроме того, канадцы живут дольше американцев и реже болеют. Детская смертность у них ниже, чем у нас. Скорая помощь столь же оперативна, как и в США. Так о чем вы говорите? Долго ждать теста? Так это лучше, чем вообще его не получить! Это лучше, чем дозирование медицины в зависимости от толщины бумажника, как в Америке. И не нужно быть большевиком, чтобы заявлять об этом...

- Есть ли хоть какой-то гипотетический шанс у среднего американца вызвать врача на дом, как это было в СССР? Хотя бы к детям?

- Знаете, где я это видел? На Кубе. То, что я сейчас скажу, многим не понравится. Я думаю, что на Кубе лучшая в мире система медицинской помощи. Там подготовлены десятки тысяч первоклассных врачей. Каждый жилой квартал Гаваны имеет своего терапевта. Я видел, как они замечательно работают. Этот семейный врач обходит всех пациентов по вызову, затем наносит визиты хроническим больным. В случае необходимости направляет людей в поликлинику или стационар.

- В России многие смотрят на американскую модель медицины как на пример для подражания и мечтают ее импортировать.

- Уму непостижимо! Я думаю, Россия должна следовать европейским образцам здравоохранения, в первую очередь скандинавским - финской, шведской, с сильным акцентом на социальную помощь, демократизм и профилактику. В Советском Союзе существовала хорошая система государственного здравоохранения. Конечно, она была далека от совершенства, но достигала каждого человека. Санитарное просвещение, тщательный контроль над качеством воды, визиты врачей на дом - все это было. Полагаю, Россия на новом уровне должна вернуться к своим традициям. Не надо импортировать из Америки коммерческую систему, у нее есть серьезнейшие структурные изъяны, и она лишь усугубит нынешнюю очень плачевную ситуацию.

- Вы считаете ее плачевной?

- Я готов зарыдать! Россия - одно из самых грустных мест на Земле. Русские - исчезающая нация. Каждый год население страны сокращается более чем на полмиллиона человек. Это ужасно! От чего люди умирают? Болезни сердца, несчастные случаи, общий стресс, насилие. А еще алкоголь, причем самого низкого качества. А ведь Россия - богатейшая страна. Аппаратчики, которые по мановению ока стали бизнесменами, должны делиться богатством с народом. Россия может стать очень динамичной страной. Ведь уровень образования по-прежнему очень высок. Нужно только дать людям надежду.

Нью-Йорк

ДОСЬЕ

Бернард Лаун. Родился в литовском городке Утена в 1921 году. В 1933 году родители иммигрировали в США. В 1942 году Лаун получил степень бакалавра в университете штата Мэн, в 1945 году - степень магистра медицины в университете Джонса Хопкинса. В настоящее время - почетный профессор кардиологии Гарвардской школы здравоохранения, директор Центра сердечно-сосудистых заболеваний в Бруклайне. В 1985 году созданное Бернардом Лауном вместе с академиком Евгением Чазовым международное движение "Врачи мира за предотвращение ядерной войны" было удостоено Нобелевской премии мира. В 1988 году Лаун основал международную некоммерческую организацию, снабжающую актуальной медицинской информацией врачей в развивающихся странах с помощью электронных технологий. Автор нескольких книг и более чем пятисот статей, опубликованных в крупнейших медицинских журналах мира. Женат, имеет троих детей и пятерых внуков.


^ Правительство утвердило перечень из 23 перинатальных центров, которые будут построены в регионах России в 2008–2010 годах


(Приоритетные национальные проекты 10.12.2007)

В ближайшие два года в России появятся 23 новых перинатальных центра, два из которых – в Иркутске и Калининграде – будут введены в эксплуатацию уже в следующем году. Перечень из трех федеральных и 20 региональных перинатальных центров утвержден распоряжением Правительства РФ от 4 декабря нынешнего года.

Согласно документу, медицинские учреждения будут строиться по типовому проекту, разработка которого поручена Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав).

В Подольске, Екатеринбурге и Санкт-Петербурге появятся перинатальные центры Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. На проектирование, строительство и оснащение каждого из них в федеральном бюджете предусмотрено 4,8 млрд руб., а ввод в эксплуатацию запланирован в 2010 году.

20 региональных – областных, краевых и республиканских – перинатальных центров будут создаваться на условиях софинансирования. Субъектам Федерации предстоит выделить средства на ввод медучреждений в эксплуатацию и подготовку кадров для работы в них.

Центры в Калининграде и Иркутске нуждаются только в оснащении оборудованием, поэтому будут введены в эксплуатацию первыми. В 2009 году первых пациентов примут еще восемь перинатальных центров – в Саранске (Республика Мордовия), Краснодаре, Красноярске, Перми, Волгограде, Кемерове, Ростове-на-Дону и Томске.

Последними – в 2010 году – будут сданы центры в Благовещенске (Амурская область), Воронеже, Кирове, Кургане, Курске, Рязани, Саратове, Твери, Чите и Ярославле.

На строительство и оснащение региональных перинатальных центров в 2008–2010 годах из федерального бюджета выделено 13,715 млрд руб.







^ ОБЩАЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА




Аврал по медицинским показаниям

Новогодние каникулы чиновники

от здравоохранения проведут на работе


(«Время новостей» 11.12.2007)

^ Галина Паперная

Руководители Минздравсоцразвития и Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию («Росздрав») четко дали понять региональным органам управления здравоохранением, что не допустят в предвыборный период никаких накладок в реализации программ лекарственного обеспечения льготников. На днях глава «Росздрава» Юрий Беленков в ходе селекторного совещания разъяснил чиновникам, что принимать лекарства для льготников по семи дорогостоящим нозологиям придется буквально в круглосуточном режиме с 25 декабря по 5 января. Ответственным за обеспечение препаратами пациентов с гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, перенесших трансплантацию вменяется в обязанность принимать на региональные склады поставленные дистрибьюторами лекарства, составлять акты приемки, направлять копии этих актов в центр и отслеживать прохождение платежей. «Так же, как будут работать в эти дни и сотрудники федерального агентства», -- добавил г-н Беленков. С необходимостью такого аврального режима работы полностью согласилась и министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова.

Аукционы по так называемому «дорогостою», на закупку которого из госбюджета-2008 было выделено 33 млрд руб., прошли 26 и 27 ноября. Всего было выставлено 59 лотов, в ходе торгов удалось сэкономить 101 млн руб. Согласно графику поставок, в праздничные дни чиновникам на местах предстоит принять 15% от общего объема госзакупок. В период с 6 по 31 января, в феврале и в марте -- еще по 20%, а в апреле придут оставшиеся 25% лекарств по дорогостоящим нозологиям. В ходе селекторного совещания 18 регионов доложили о своей полной готовности сделать это. В остальных регионах, по мнению экспертов, проблем не предвидится. Независимый аналитик фармрынка Юрий Крестинский, который сам недавно работал в Минздравсоцразвития, полагает, что мобилизационный режим работы может объясняться только желанием руководителей министерства держать подчиненных в тонусе. «Грубо говоря, чтобы жизнь медом не казалась», -- пояснил он «Времени новостей».

Основная же программа поддержки льготников -- программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), напротив, по мнению эксперта, может после ее модернизации в новом году местами дать сбой. Аукционы с участием фармкомпаний, победители которых в ближайшие полгода получат право снабжать лекарствами основную массу льготников, проходят на региональном уровне с 3 декабря. Однако на сегодняшний день большинство субъектов федерации только готовится к торгам. Опасения внушают и те и другие. В регионах, где аукционы уже состоялись, отмечен целый ряд нарушений. Как отметил начальник управления по контролю за размещением госзаказа Федеральной антимонопольной службы (ФАС) Михаил Евраев, в некоторых регионах перед аукционами укрупняли лоты, в некоторых предъявляли к участникам дополнительные, не оговоренные законом требования. Так, нарушения зафиксированы в Тульской, Челябинской, Ростовской, Пензенской, Рязанской области. Самое серьезное отступление от правил наблюдалось в Нижнем Новгороде, где вместо аукциона по ошибке провели конкурс.

«Половина регионов так или иначе, пусть с нарушениями, но проведет аукционы, а вот вторая половина регионов пока, насколько мне известно, не раскачалась. Из этой второй половины примерно треть гарантированно будет иметь значительные проблемы с поставками лекарств для льготников уже к середине января 2008 года», -- уверен г-н Крестинский. К таким прогнозируемо проблемным относятся Калмыкия, Сахалинская, Амурская, Ленинградская, Волгоградская область. По мнению эксперта, в некоторых случаях такие затруднения могут не стать достоянием общественности, так как в замалчивании сейчас заинтересованы губернаторы -- именно они отвечают за социально важный проект накануне президентских выборов. Правда, по мнению г-на Крестинского, главы регионов могут решить проблему иначе: если у них не получится нормально организовать закупки за счет выделяемых из федерального бюджета средств, то вполне вероятно, что они попытаются докупить недостающие лекарства на коммерческом рынке за региональный счет.


^ Когда здоровье – приоритет


(«Московская правда» 11.12.2007)

Четырехдневная работа XI Международной специализирован­ной выставки «Безопасность и охрана труда-2007» - с 4 по 7 декабря в павильоне №57 во Всероссийском выставочном центре - окажет значительное влияние на дальнейшее развитие систе­мы защиты здоровья работников многих отраслей российской экономики. Уверенность в этом высказали ее многие участники. Среди них были ответственные лица в аппарате Правитель­ства России, депутаты Государственной Думы, профсоюзные деятели, зарубежные гости.

Организаторы выставки - Министерство здра­воохранения и соци­ального развития Российской Федерации и Ассоциация разработчиков, изготовите­лей и поставщиков средств индивидуальной защиты. На площади в 10 тыс. кв. м со своей продукцией знакомили представители более 250 ор­ганизаций.

В рамках работы «Безопас­ности и охраны труда-2007» прошло немало представи­тельных тематических меро­приятий. Наиболее крупной по значению стала III Между­народная научно-практическая конференция по проблемам охраны труда. Вместе с росси­янами в ней приняли участие руководители и специалисты научных учреждений и служб охраны труда из Германии, Польши, Республики Бела­русь, Украины, Казахстана, эксперты по законодательству проекта «ЕвропаЭйд», сотруд­ники Посольства Франции. В центре внимания конферен­ции стали доклады директора Департамента трудовых от­ношений и государственной гражданской службы Минздравсоцразвития России Алек­сандра Сафонова и генерально­го директора Всероссийского научно-исследовательского института охраны и экономики труда Николая Пашина. При­нято развернутое итоговое коммюнике. В нем говорится, что изменения условий труда вызвали необходимость более тесного сочетания государ­ственного влияния на органи­зацию и управление охраны труда с повышением ответ­ственности работодателей и работников за производствен­ную безопасность. Обращено внимание на приведение нор­мативных правовых актов в соответствие с изменениями в Трудовом кодексе РФ, повы­шение правового обеспечения охраны труда.

В интервью газете «Москов­ская перспектива» один из участников конференции, главный консультант Комитета по труду и социальной политике Государственной Думы Богдан Здышко высказал мнение, что на выставке много внимания уделено средствам индивиду­альной защиты работников, но не менее важно и пропагандирование опыта применения наи­более эффективных средств кол­лективной защиты. В качестве примера он привел использова­ние московскими строителями зашитно-улавливающих сеток (ЗУС) по периметру возводи­мых монолитных зданий.

С модернизированным ва­риантом такой сетки можно было познакомиться в экспо­зиции ОАО «Концерна МонАрх» и НПФ «Веркам». Это одна из нескольких разработок ЗУС, выполненных совместно ведущей строительной орга­низацией и известной научно-производственной фирмой. Особенность экспоната в том, что конструкция позволяет не только быстро монтировать и демонтировать сетку на любом этаже возводимого дома, но и легко ставить ЗУС в верти­кальное положение, не мешая работе крана. За разработку этой сетки и ряда монтажных поясов директору НПФ «Вер­кам» Мустафару Бейтутанову вручены диплом и золотая медаль ВВЦ как победителю в конкурсе «Защита человека от воздействия агрессивных средств и опасных производ­ственных факторов».

На стенде Комитета обще­ственных связей города Москвы было представ­лено ОАО «Кон­церн МонАрх» - в качестве по­бедителя обще­городского кон­курса на лучшую организацию сто­лицы в области охраны труда (в номинации «про­изводственные организации»). В последний день работы «Безопас­ности и охраны труда-2007» на­чальник Отдела условий и охра­ны труда этого Комитета Правительства Москвы Надежда Мокина передала начальнику службы охраны труда «Кон­церна МонАрх» Евгению Рафалюку диплом, присуж­денный за активное участие в работе международной спе­циализированной выставки.

И все же иметь великолеп­ные образцы защиты работ­ников от опасных факторов - само по себе еще не зна­чит добиться кардинального улучшения производствен­ных условий. По мнению ди­ректора Открытого института охраны труда, промышлен­ной безопасности и экологии Академии труда и социаль­ных отношений ФНПР Нико­лая Карнауха, эффективность выставки напрямую зависит от того, насколько удастся представленные на ней раз­работки внедрить в повсед­невную жизнь. В их числе и созданное московскими стро­ителями.

Именно эту цель поста­вило перед собой ру­ководство Московской федерации профсоюзов. Как сообщил заведующий отде­лом охраны труда и экологии МФП Анатолий Закаренков, уже началась работа по орга­низации аналогичной город­ской выставки. Она состоится весной 2008 года.


^ Ускорение скорой


(«Газета» 11.12.2007)

Ирина Власова

Количество людей, ежегодно гибнущих на дорогах России, сопоставимо с населением небольшого города. Но при своевременно оказанной медицинской помощи число погибших было бы значительно меньше. По словам главы Минздравсоцразвития Татьяны Голиковой, на совершенствование организации медпомощи пострадавшим при ДТП в 2008-2010 годах планируется выделить 7,4 млрд рублей из федерального бюджета.

В 2006 году в РФ было зарегистрировано 230 тысяч ДТП, в результате которых 285 тысяч человек получили ранения, 37,9 тысячи человек погибли. В России до приезда в больницы умирает 10,8% пострадавших, а в больницах - еще 13%. В развитых зарубежных странах этот показатель - 2-3%. Практика показывает, что почти в 20% случаев можно избежать смертельных исходов в ДТП при минимальной подготовке участников дорожного движения. Лучшие результаты достигаются в течение 30 минут оказания медицинской помощи с момента получения травм. Через час вероятность и количество смертельных исходов вырастает на треть, через три часа - на 60%, через шесть часов - на 90%.

Как рассказала в интервью «Газете» завкафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ, член-корреспондент РАМН Вероника Скворцова, идеология организации помощи при ДТП должна быть универсальной. Для ее эффективности к месту происшествия необходимо приблизить межрегиональные центры оказания помощи, а над ними по кустовому методу должны находиться центры оказания высокотехнологической медицинской помощи, полагает эксперт. В зависимости от плотности населения их может быть один-два на куст.

Снижение смертности зависит от трех основных причин: быстроты получения информации о ДТП, времени начала оказания медицинской помощи и постоянной готовности больниц, расположенных вдоль трасс. 7,4 млрд рублей, которые Минздравсоцразвития планирует выделить из федерального бюджета на совершенствование организации медпомощи пострадавшим при ДТП в 2008-2010 годах, пойдут в регионы в виде субсидий на приобретение медоборудования и закупку спецтранспорта. Основным критерием отбора регионов и федеральных медицинских учреждений станет наличие федеральных автотрасс, на которых происходят ДТП с самым большим числом пострадавших. Это трассы М-4 "Дон" (Москва - Новороссийск), М-3 "Украина" (Москва - Киев), М-5 "Урал" (Москва - Челябинск), М-6 "Каспий" (Москва - Астрахань), М-7 "Волга" (Москва - Уфа), М-8 "Холмогоры" (Москва - Архангельск) и М-53 "Байкал". Если планы ведомств удастся воплотить, то ежегодная смертность в результате ДТП сократится на 2,7 тысячи случаев, а инвалидность уменьшится до уровня 8 тысяч случаев в год.

В 2008 году работа по совершенствованию организации медицинской помощи будет начата в восьми регионах, которые расположены вдоль двух федеральных трасс - М-4 "Дон" и М-3 "Украина". В этих регионах оснастят оборудованием областные лечебные учреждения, районные больницы с травматологическими отделениями, а также обычные районные больницы. Также планируется закупить для этих регионов около 170 реанимобилей.


poryadok-i-formi-vzaimodejstviya-rik-s-proizvoditelyami-i-potrebitelyami-energoresursov.html
poryadok-i-osobennosti-primeneniya-administrativnih-nakazanij-v-oblasti-dorozhnogo-dvizheniya.html
poryadok-i-struktura-vedeniya-delovoj-besedi.html
poryadok-i-usloviya-provedeniya-konkursa-na-pravo-polzovaniya-nedrami-lesnikovskogo-uchastka-v-kurganskoj-oblasti.html
poryadok-i-usloviya-vstupleniya-v-vto-rossijskij-gosudarstvennij-socialnij-universitet.html
poryadok-ischisleniya-i-sroki-uplati-naloga-statya-nalogovoe-zakonodatelstvo-respubliki-kazahstan-statya-dejstvie.html
  • uchit.bystrickaya.ru/tematicheskoe-planirovanie-9-klass-tema-osn-praktich.html
  • lecture.bystrickaya.ru/7-trebovaniya-k-obemu-strukture-i-soderzhaniyu-vipusknoj-kvalifikacionnoj-raboti.html
  • student.bystrickaya.ru/2-predopredelenie-1-yanvar-1999.html
  • credit.bystrickaya.ru/pn-bojinsha-pn-badarlamasini-tituldi-bet-syllabus.html
  • literatura.bystrickaya.ru/rossijskoj-federacii-o-statuse-voennosluzhashih.html
  • assessments.bystrickaya.ru/eksperimentalnaya-chast-v-i-markin-zhurnal-teoreticheskih-i-prikladnih-issledovanij.html
  • uchit.bystrickaya.ru/tablica-4-indeksaciya-zatrat-rabochego-vremeni-metodicheskie-rekomendacii-po-organizacii-samostoyatelnoj-raboti-studentov.html
  • textbook.bystrickaya.ru/istochnik-irc-volgapromekspert-14102009-altajskij-krajiz-za-krizisa-malij-biznes-na-altae-otkazalsya-ot-reklami.html
  • institut.bystrickaya.ru/strukturi-i-tipi-dannih-yazika-programmirovaniya.html
  • lesson.bystrickaya.ru/odinnadcatij-tom-posvyashaets-ya-sv-grigori-yu-palam-a-charuyut-ne-cherti-a-iskrennost-stremlenij-avtoportret-soderzhani-e-zhdushaya-novella-uokna-rasskaz-stranica-11.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/processualnie-funkcii-sledovatelya.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/rukovodstvo-na-primere-predpriyatiya-soderzhanie-str-vvedenie-oao-nizhnekamskneftehim-oao-nknh.html
  • occupation.bystrickaya.ru/muzikalnaya-estetika-srednevekovya-i-vozrozhdeniya-stranica-19.html
  • college.bystrickaya.ru/22-zapretnie-temi-v-publichnoj-politike-ssha-i-rossii-nashemu-b-telyati-volka-pojmati-rossioniya-v-globalnom-krizise.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/razdel-ii-kvalifikacionnij-spravochnik.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/rukovodstvo-po-planirovaniyu-ustanovki-microsoft-office-2010-dlya-it-specialistov-korporaciya-majkrosoft.html
  • tasks.bystrickaya.ru/254podacha-v-sushilku-zona-n-3-vozvratnij-put-kitajsko-rossijskij-zolotoj-most.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-18-narusheniya-emocionalno-lichnostnoj-sferi-pri-lokalnih-e-d-homskaya-nejropsihologiya.html
  • shkola.bystrickaya.ru/tematicheskij-plan-izdaniya-uchebnoj-metodicheskoj-i-nauchnoj-literaturi-nacionalnogo-issledovatelskogo-yadernogo-universiteta-mifi-na-2010-god-pp-stranica-2.html
  • klass.bystrickaya.ru/arijskij-gipnoz-stranica-7.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/rossijskie-smi-o-mchs-monitoring-za-4-iyulya-2011-g.html
  • desk.bystrickaya.ru/plan-priema-v-internaturu-na-2007-2008-uchebnij-god-prilozhenie-7-plan-priema-v-klinicheskuyu-ordinaturu-na-2007-2008-uchebnij-god-prilozhenie-8.html
  • learn.bystrickaya.ru/federalnaya-sluzhba-po-nadzoru-v-sfere-obrazovaniya-i-nauki.html
  • thesis.bystrickaya.ru/poyasnitelnaya-zapiska-uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-sd-f-12-pravovoe-obespechenie-ekonomiki-kod.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/razdel-i-epilog-velikogo-processa-rossiya-v-19001916-gg-kosulina-l-g-istoriya-rossii-xx-vek-ucheb-kn-dlya.html
  • lecture.bystrickaya.ru/analiz-i-puti-sovershenstvovaniya-deyatelnosti-predpriyatiya-chast-9.html
  • studies.bystrickaya.ru/centr-uchimsya-stroit-v-gruppovom-pomeshenii-programma-korrekcionno-razvivayushej-raboti-v-logopedicheskoj-gruppe.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vopros-n4-pervaya-pomosh-pri-ozhogah-tematicheskij-plan-i-raschet-chasov-tematicheskie-materiali-po-obucheniyu-v-oblasti.html
  • books.bystrickaya.ru/dinamika.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/razvitie-seti-mezhotraslevih-i-otraslevih-centrov-proektirovaniya-prikaz-311-ot-7-avgusta-2007-g-ob-utverzhdenii.html
  • lesson.bystrickaya.ru/o-edinstve-estestvoznaniya-v-ramkah-diskretnogo-podhoda.html
  • bukva.bystrickaya.ru/nejroendokrinnie-sindromi-chast-3.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/1-vvedeni-e-zadachi-vozlagaemie-na-vojska-radiacionnoj-himicheskoj-i-biologicheskoj-zashiti-stranica-3.html
  • control.bystrickaya.ru/chast-chetvertaya-lyutij-pohod-kniga-pyataya-per-s-fr-yu-dubinin-izd-progress.html
  • literature.bystrickaya.ru/deputati-dorabativayut-zakon-o-kreditnih-istoriyah-pervij-kanal-novosti-29-06-2005-9-00-00-17.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.